學號

姓名

班級

學院

休學后

聯系方式

家庭地址

休學時間

年    月    日至        年    月    日 （一年為期）

申請休學原因（如實填寫，并附證明和申請報告）：

簽  名：                    日期：

家長

意見

簽  名：                    日期：

輔導員

意見

簽  名：                    日期：

學院

意見

學院院長簽名：                    

日期：

學院書記簽名：                    

日期：

公管處

意見

簽名：          日期：

學生處意見

簽名：          日期：

教務處

意見

簽  名：                    日期：

辦理復學須知

復學材料：1、本人復學申請；  2、縣以上醫院診斷的健康證明（因病休學者需提供） 。